埼玉県の工場・事業場に対する大気規制に関する届出様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2012年1月10日更新
埼玉県庁大気環境課や各環境管理事務所でも入手できます
１ 大気汚染防止法に基づく届出
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 | （ＰＤＦ 192KB） （WORD 59KB） | （ＰＤＦ 207KB） （変更の場合）（ＰＤＦ 147KB） |
| 一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 | （ＰＤＦ 103KB） （WORD 52KB） | （ＰＤＦ 143KB） |
| 特定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 | （ＰＤＦ 80KB） （WORD 37KB） | （ＰＤＦ 127KB） |
| 特定粉じん排出等作業実施届出書 | （ＰＤＦ 15KB） （WORD 50KB） | （ＰＤＦ 175KB） |
| 揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 | （ＰＤＦ 147KB） （WORD 60KB） | （ＰＤＦ 262KB） |
| 氏名（名称、住所、所在地）変更届出書 | (PDF 69KB)（ＷＯＲＤ 30KB） | （PDF 96KB） |
| 使用廃止届出書 | （PDF 75KB) （ＷＯＲＤ 31KB） | （PDF 109KB） |
| 承継届出書 | （PDF 78KB) （WORD 32KB） | （PDF 114KB) |
| 総量規制に係るばい煙発生施設使用届出書 | （ＰＤＦ 94KB） | （ＰＤＦ 136KB） |
２ ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 施設設置（使用、変更）届出書 | （ＰＤＦ 34KB） （WORD 148KB） | （ＰＤＦ 199KB） |
| 氏名等変更届出書 | （ＰＤＦ 4KB） （WORD 28KB） | （ＰＤＦ 97KB） |
| 特定施設使用廃止届出書 | （ＰＤＦ 4KB） （WORD 29KB） | （ＰＤＦ 92KB） |
| 承継届出書 | （ＰＤＦ 4KB） （WORD 31KB） | （ＰＤＦ 101KB） |
| ダイオキシン類測定結果報告書 | （ＰＤＦ 210KB） | |
３ 埼玉県生活環境保全条例に基づく届出
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 指定ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 | （ＰＤＦ 24KB） （WORD 175KB） | （ＰＤＦ 171KB） （変更の場合）（ＰＤＦ 126KB） |
| 指定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 | （ＰＤＦ 23KB） （WORD 142KB） | （ＰＤＦ 135KB） |
| 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く）設置（使用・変更）届出書 | （ＰＤＦ 32KB） （WORD 59KB） | （ＰＤＦ 148KB） |
| 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る）設置（使用・変更）届出書 | （ＰＤＦ 36KB） （WORD 106KB） | （ＰＤＦ 150KB） |
| 氏名等変更届出書 | （ＰＤＦ 10KB） （WORD 34KB） | （ＰＤＦ 99KB） |
| 指定施設使用等廃止届出書 | （ＰＤＦ 10KB） （WORD 33KB） | （ＰＤＦ 102KB） |
| 指定施設等承継届出書 | （ＰＤＦ 11KB） （WORD 37KB） | （ＰＤＦ 103KB） |
４ 埼玉県大気汚染緊急時対策要綱等に基づく届出
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| オキシダントに係る緊急時の措置実施計画（変更）届 （ばい煙発生事業者） | （ＰＤＦ 89KB） （WORD 60KB） | （ＰＤＦ 99KB） |
| オキシダントに係る緊急時の措置実施計画（変更）届 （揮発性有機化合物排出事業者） | （ＰＤＦ 76KB） （WORD 37KB） | （ＰＤＦ 103KB） |